Lipiden en lipoproteïnen

Inleiding:

Het vetmetabolisme bij de mens is erg ingewikkeld, en een volledig onderzoek van alle lipiden in serum of plasma is moeilijk en weinig relevant in een klinische situatie.

Bepaling van de serumvetten is geïndiceerd:

1. Als maat voor het risico van hart en vaatziekten
2. Bij de evaluatie van de algemene toestand en van de weerslag van bepaalde ziektetoestanden.
3. Bij sommige aangeboren of verworven afwijkingen van het vetmetabolisme.

Wij zullen in deze tekst een korte beschrijving geven van het metabolisme van de vetten, van de congenitale en verworven afwijkingen van het vetmetabolisme, en een opsomming geven van de verschillende vetten die kunnen bepaald worden, met hun belang bij hart- en vaatziekten. De weerslag van bepaalde aandoeningen op de verschillende vetten zal even aangeraakt worden.

Metabolisme van vetten:

Onder de noemer "vetten" groeperen wij een groep scheikundig zeer verschillende stoffen, die uiteenlopende fysiologische functies vervullen. Ze zijn alle moeilijk oplosbaar in water en goed oplosbaar in organische oplosmiddelen.

In serum hebben vooral cholesterol, triglyceriden en fosfolipiden en hierbij aansluitend lipoproteïnen en apolipoproteïnen belang. Lipoproteïnen staan in voor het transport van de onoplosbare vetten. Ze worden genoemd naar hun densiteit:

• VLDL = Very low density lipoprotein
  IDL = Intermediate density lipoprotein
  LDL = Low density lipoprotein
  HDL = High density lipoprotein
  (Zie onder 4.6. Lipoproteïnen)

Het vetmetabolisme verloopt langs twee systemen: het exogene systeem (vetten afkomstig uit de voeding) en het endogene systeem (vetten afkomstig van de lever).

Exogene vetten

In de darm worden cholesterol en triglyceriden, afkomstig uit de voeding, ingekapseld in chylomicronen, en uitgescheiden in de lymfe. Langs de ductus thoracicus komen ze terecht in de bloedstroom. De wand van de capillairen in de spieren en het vetweefsel bevatten lipoproteïne lipase (LPL). Het apolipoproteïne CII, dat gebonden is op de chylomicronen, activeert dit LPL. Het LPL hydrolyseert de triglyceriden van de chylomicronen tot vrije vetzuren, die de spier- en vetcellen binnendringen, en daar gebruikt worden voor energieontwikkeling (in de spier), of opnieuw tot triglyceriden samengevoegd als reservebrandstof (in de vetcellen). Naarmate zijn inhoud verwijderd wordt krimpt het chylomicron. Een deel van het oppervlaktemateriaal (fosfolipiden, cholesterol, apolipoproteïnen) wordt overgebracht naar HDL. Van het chylomicron blijft tenslotte alleen een "overschot" ("remnant") over, die bestaat uit cholesterol ester, apo-B-48 en apo-E. Deze "overschotten" worden naar de lever getransporteerd, gebonden aan de apo-B/-E receptoren van de levercellen, opgenomen en verteerd door lysosomale enzymen.
 

Endogene vetten

De lever synthetiseert triglyceriden uit koolhydraten en vetzuren. Wanneer er onvoldoende cholesterol aangevoerd wordt in de voeding maakt de lever ook cholesterol aan. De endogeen aangemaakte cholesterol en triglyceriden worden ingepakt in VLDL voor export.

De VLDL-deeltjes reageren met het LPL in de vaatwand, en laten het grootste deel van hun triglyceriden vrij voor energievoorziening of opslag, zoals de chylomicronen. Wanneer de triglyceriden verwijderd worden stijgt de densiteit van het partikeltje tot IDL (Intermediate density lipoprotein). Oppervlaktemateriaal van het IDL (fosfolipiden, vrij cholesterol, apolipoproteïnen) wordt overgebracht naar HDL. In de HDL-deeltjes wordt het vrije cholesterol veresterd. Deze cholesterolester wordt dan teruggevoerd naar het IDL. Het netto resultaat van deze uitwisseling is een IDL-deeltje met weinig triglyceriden en vooral cholesterol esters. Dit IDL wordt verder ontdaan van de resterende triglyceriden en alle apolipoproteïnen (behalve apo-B-100). Van het IDL blijft tenslotte alleen cholesterol-esters over, verpakt in een "zak" van apo-B-100-lipoproteïnen, het LDL. Een deel van het IDL wordt opgenomen in de levercellen, via de LDL-receptoren. LDL bindt aan receptoren van de plasma-membranen en levert cholesterol aan extra-hepatische cellen en aan de lever. LDL wordt vervolgens opgenomen en afgebroken. (Patiënten met familiale hypercholesterolemie hebben geen of afwijkende LDL-receptoren of defecte opname-mechanismen voor de gebonden LDL-deeltjes. Daardoor krijgt men opstapeling van LDL in het bloed.)

LDL kan ook opgeruimd door macrofagen, maar dit mechanisme is veel minder efficiënt, en werkt slecht bij hoge concentraties van LDL in het plasma. Wanneer deze macrofagen volgepropt zitten met cholesterolesters worden ze "schuimcellen", die men terugvindt in de atherosclerotische platen.

De juiste rol van HDL is niet gekend. men neemt aan dat HDL zorgt voor het omgekeerde transport van cholesterol, van de periferie naar de lever.

Ziekten van het vetmetabolisme:

Dit classificatie-systeem is evenwel verouderd, en zegt niets over de onderliggende pathologie. Het is eenvoudiger een indeling te volgen die vertrekt van twee groepen: hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie. Deze afwijkingen worden verder besproken.

De verschillende parameters die bepaald kunnen worden:

4.1. Cholesterol

Cholesterol is een steroïd dat een onontbeerlijk bestanddeel vormt van alle celmembranen, het is een belangrijke voorloper in de synthese van galzuren en van steroïd hormonen. Het wordt meestal geassocieerd met vaatziekten, zodat we geneigd zijn te denken aan cholesterol als een schadelijk bestanddeel. Het verband tussen cholesterol en ischemische hartziekten is inderdaad duidelijk aangetoond, en de bepaling van serumcholesterol is dan ook een onmisbare parameter bij het onderzoek van een hartpatiënt.

Hieronder ziet men de structuur van cholesterol. Via de OH-groep op positie 3 kan het vrije cholesterol (met dus een hydrofiele groep) veresterd worden met vetzuren, en het wordt dan hydrofoob.

Men neemt aan dat bij volwassen personen de waarde van cholesterol liefst beneden 200 mg/dl wordt gehouden. Personen met een cholesterol waarde tussen 200 en 300 mg/dl hebben een 3,5 x grotere kans op een hartinfarct. Bij oudere personen (ouder dan 65 jaar) is er geen duidelijke correlatie meer tussen cholesterolwaarde en hartziekte.

Zeer lage waarden van cholesterol (lager dan 120 mg/dl en zeker lager dan 80 mg dl) wijzen op hypo-bèta-lipoproteinemie (zie bij LDL-cholesterol) of duiden op een ernstig onderliggend lijden zoals bijvoorbeeld myeloproliferatieve aandoeningen, colon kanker, voedingsdeficiënties (aanwezigheid van koolhydraten zonder vetstoffen), infectie of ontsteking. Hoe lager de cholesterol concentratie, hoe slechter de prognose. Een zeer lage cholesterol bij een patiënt met chronische ziekte wijst op fatale afloop

Er zijn enkele ziekten gekend die gepaard gaan met lage cholesterol zoals ziekte van Tangier (zie bij HDL-cholesterol) en afwijkingen van de bèta-lipoproteïnen (zie bij LDL-cholesterol).

Het effekt van vasten op cholesterolwaarden is wisselend: bij totale vasten, zonder enige calorie-inname ontwikkelt zich een acetonemie met snelle stijging van cholesterolwaarden. Daartegenover induceert een gedeeltijke vasten, met absoluut geen vet, en de totale calorie-inname als koolhydraten, een snelle daling van cholesterol.

Hypercholesterolemie

Hoge cholesterolwaarden kunnen gezien worden bij een aantal ziekten (secundaire hypercholesterolemie), of kunnen primair zijn.

Primaire hypercholesterolemie kan verworven of aangeboren zijn. Men neemt aan de verworven hypercholesterolemie ("sporadische" in tegenstelling met "familiale") een gevolg is van een combinatie van erfelijke en omgevings-factoren. Bij sommige personen veroorzaakt een hoge inname van cholesterol en verzadigde vetten deze vorm van hypercholesterolemie. Indien ook de triglyceriden verhoogd zijn spreekt men van sporadische hyperlipidemie.

Congenitale (familiale) hypercholesterolemie kan een gevolg zijn van familiale hypercholesterolemie (type IIa), familiale hyperlipidemie (type IIb) of "Remnant removal disease" (type III)

• Familiale hypercholesterolemie (Type IIa): de heterozygote vorm van deze erfelijke ziekte komt voor in 1/200 tot 1/500 personen. Deze personen hebben meestal een cholesterolconcentratie van 200 tot 500 mg/dl. Sommigen vertonen xanthomas, maar de meesten zijn asymptomatisch. Hartinfarct komt voor tussen 40 en 60 jaar. De homozygote vorm komt voor in ongeveer 1/1.000.000. Patiënten hebben cholesterolconcentraties van 500 tot 1000 mg/dl, en vertonen meestal xanthomas. Angina pectoris en myocardinfarct komen voor beneden de leeftijd van 20 jaar.
  • Familiale hypercholesterolemie is het gevolg van een gebrekkige verwijdering van LDL, met een opstapeling van grote hoeveelheden van deze partikeltjes in de circulatie. Deze gebrekkige verwijdering kan een gevolg zijn van een verlaging van het aantal of van de activiteit van de LDL-receptoren, of van een afwijking in de structuur van het LDL, waardoor de partikeltjes niet kunnen opgenomen worden in de cel
• Familiale hyperlipidemie (type IIb): Cholesterol èn triglyceriden zijn gestegen. De etiologie van deze ziekte is niet gekend. Zowel LDL als VLDL zijn meestal gestegen. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van een autosomaal dominante overerving van verhoogde lipiden bij nauwe verwanten.
• "Remnant removal disease" (broad bèta, type III). Deze eerder zeldzame ziekte is een gevolg van een defect in het verwijderen van IDL (abnormaal apo E kan niet opgenomen worden door de receptoren), met opstapelen van IDL en zijn voorlopers, VLDL (rijk aan triglyceriden). Men ziet dan ook stijging van cholesterol èn triglyceriden. Op lipidogram ziet men een brede bèta band.
  Deze dyslipoproteïnemie is soms secundair aan hypothyroïdie, ongecontroleerde diabetes, of systemische lupus erythematosus disseminatus. Bij primaire dysbètalipoproteïnemie kunnen bovengenoemde onderliggende ziekten niet aangetoond worden.
  De meeste patiënten met type III hebben geen symptomen. Soms ziet men huidletsels (xanthoma striata palmaris: gele verkleuring tot verheven strepen op de handpalmen), soms ook xanthomata op de billen of de extensorzijde van de ledematen.
  De onderliggende afwijking is de aanwezigheid van een abnormaal apolipoproteïne E, met niet verwijderen van "remnants" uit de circulatie.
  Bij type III is er een verhoogde kans op hart en vaatziekten. Aantasting van de cerebrale of perifere bloedvaten is even frequent als aantasting van de coronairen.
  Deze eerder zeldzame aandoening kan goed behandeld worden, en men ziet zelfs de arteriosclerotische lesies en de xanthomata verdwijnen bij behandeling die bestaat uit normalisatie van het gewicht, verminderde calorieinname, alcoholbeperking en verminderde inname van verzadigde vetten en cholesterol, soms medicamenteuze behandeling (clofibrate, niacine, gemfibrozil).

HDL-Cholesterol

Lipoproteïnen zijn complexe moleculen die samengesteld zijn uit verschillende apolipoproteïnen (de eiwitfractie) en vetten. Hun taak is de onoplosbare vetten oplosbaar te maken en te transporteren. De lipoproteïnen worden geclasseerd naar hun gewicht (bepaald door ultracentrifugatie) als VLDL (Very low density lipoprotein), IDL (Intermediate density lipoprotein), LDL (Low density lipoprotein), en HDL (High density lipoprotein). HDL-cholesterol heeft een beschermende werking tegen aderverkalking. Cholesterol gebonden aan HDL wordt getransporteerd van de cellen naar de lever, waar het kan gemetaboliseerd worden en uitgescheiden als galzouten.

Lage waarden van HDL-cholesterol (lager dan 30 mg/dl) gaan samen met een hoger risico van coronaire aandoeningen en hoge waarden (meer dan 50 mg/dl) zijn gecorreleerd met een lager risico.

Lage waarden van HDL-cholesterol kunnen secundair zijn:

• gebrek aan lichaamsbeweging
• obesitas
• roken
• leverfunctiestoornissen
• acute stress (myocardinfarct, heelkunde, trauma)
• parenterale hyperalimentatie
• ernstige ondervoeding
• diabetes
• hypo- of hyperthyroïdie
• chronische anemie
• myelo-proliferatieve aandoeningen
• geneesmiddelen (probucol, androgenen, beta-blokkers).

Naast de secundaire vormen bestaat er ook een congenitale vorm.
Het is aangewezen bij deze patiënten dosage van de apolipoproteïnes uit te voeren. Indien apolipoproteïne A1 volledig afwezig is zou het kunnen gaan om een ziekte van Tangier, een zeldzame aandoening met opstapeling van cholesterol in het reticulo-endotheliaal stelsel (oranje-gele, vergrote amandels, verkleurde mucosae van mond en rectum), soms perifere neuropathie, splenomegalie en thrombocytopenie.

Er bestaan nog enkele andere zeer zeldzame aandoeningen die gepaard gaan met een afwezigheid van apo A1 en HDL.

Verhouding HDL-Cholesterol/Totaal Cholesterol

De verhouding van de concentratie van Cholesterol en HDL-Cholesterol kan uitgedrukt worden als een ratio (HDL-Cholesterol/Cholesterol of Cholesterol/HDL-Cholesterol) of als een % (procent HDL-Cholesterol in de totale concentratie Cholesterol). Wij stellen de verhouding HDL-Cholesterol/Cholesterol voor als het procent HDL-Cholesterol op het totale Cholesterol. Een hoger percentage HDL is beter, een lager percentage HDL gaat samen met een verhoogd risico van hartziekten. Wij menen dat deze manier van voorstellen een beter inzicht geeft in de verhoudingen tussen deze verschillende fracties. Dit percentage wordt automatisch berekend als de waarden van HDL- en totale cholesterol gekend zijn.

Volgende tabel geeft een idee van het risico voor coronaire hartziekte bij verschillende percentages HDL-Cholesterol:

LDL-Cholesterol

LDL-Cholesterol wordt berekend uit de waarden van totaal Cholesterol, HDL-Cholesterol en Triglyceriden. De hierbij gebruikte formule van Friedewald voldoet redelijk voor waarden van triglyceriden beneden de 400 mg/dl. Bij hogere triglyceridenwaarden stijgt het deel VLDL (Very Low Density lipoproteins), en is de berekening niet meer geldig. Verhoogde concentratie van LDL-Cholesterol brengt een verhoogd risico van coronairlijden mee. In de richtlijnen van het NCEP wordt veel belang gehecht aan LDL-cholesterol.

Lage waarden van LDL-cholesterol worden gezien bij hypo-bèta-lipoproteïnemie en a-bèta-lipoproteïnemie.

Hypo-bèta-lipoproteïnemie (met lage, maar aantoonbare apolipoproteïne B) kan verworven zijn of aangeboren

Verworven hypo-bèta-lipoproteïnemie kan een gevolg zijn van:

• Ondervoeding
• Intestinale malabsorptie
• Intraveneuze hyperalimentatie
• Ziekte van Dolman
• Hyperthyroïdie
• Myeloma
• Myeloproliferatieve aandoeningen
• Chronische anemie
• Zware leverfunctiestoornissen
• Syndroom van Reye
• Acute zware stress (hartinfarct, heelkunde, trauma)

(Aangeboren) Familiale hypo-bèta-lipoproteïnemie is een autosomale, dominant overgeërfde aandoening. Deze "afwijking" gaat samen met een sterke vermindering van het risico op hart- en vaatziekten. LDL-cholesterol en Apolipoproteïne B zijn verlaagd maar niet afwezig.

Indien onderliggende ziekten kunnen uitgesloten worden is hypo-bèta-lipoproteïnemie een voordeel, en is behandeling niet nodig.

A-bèta-lipoproteïnemie is een zeldzame autosomale, recessieve aandoening die zich uit door afwezigheid van LDL-cholesterol en zeer lage waarden van cholesterol (meestal lager dan 50 mg/dl). De diagnose kan bevestigd worden door een bepaling van Apolipoproteïne B: bij a-bèta-lipoproteïnemie is Apo B niet detecteerbaar. Indien Apo-B verlaagd is, maar aantoonbaar gaat het waarschijnlijk om hypo-bèta-lipoproteïnemie.

De klinische tekens van a-bèta-lipoproteïnemie zijn malabsorptie voor vetten, onvoldoende gewichtstoename en vaak groeiachterstand. Bij normale vetinname is er steatorrhee. De malabsorptie van vet gaat samen met een deficiëntie van de vetoplosbare vitamines.

Men ziet een progressieve degeneratie van het centraal zenuwstelsel. In de eerste levensdecade zijn de eerste symptomen merkbaar: onhandigheid, lompheid, ataxie, spierzwakte. De meeste patiënten zijn niet meer in staat te lopen tussen hun 20 en 30ste jaar. Het tekort aan vitamine A is waarschijnlijk verantwoordelijk voor gezichtsverlies en nachtblindheid. De verlengde PT is waarschijnlijk te wijten aan vitamine K-deficiëntie.

Triglyceriden

Triglyceriden zijn esters van glycerol, met de hieronder uitgetekende algemene structuur. Triglyceriden afkomstig van planten hebben eindketens met een groot aantal onverzadigde bindingen. Deze vetten zijn zelfs bij 4 graden vloeibaar. Dierlijke triglyceriden hebben veelal eindketens met verzadigde bindingen. Deze vetten zijn vast, zelfs bij kamertemperatuur.
 

Triglyceriden zijn de voornaamste vetten in de voeding, en vormen ook de belangrijkste reservebrandstof in het lichaam. Ze worden verteerd in het duodenum en proximale ileum met behulp van lipasen en galzuren. De gevormde vetzuren en glycerol worden opgenomen en terug samengevoegd tot triglyceriden. Samen met cholesterol worden deze triglyceriden gebonden aan apolipoproteïnen om chylomicronen te vormen, die dan langs de lymfevaten en de ductus thoracicus in de vena jugularis terecht komen.

Het is niet duidelijk of een verhoging van triglyceriden een verhoogd risico van coronairlijden meebrengt. Bij het vinden van verhoogde waarden (tussen 250 en 500 mg/dl) zal men in de eerste plaats denken aan secundaire hypertriglyceridemie (alcoholisme, leverlijden, diabetes, enz. zie onderstaande tabel). Sterk verhoogde waarden (boven de 500 mg/dl) moeten zeker behandeld worden omwille van het risico van pancreatitis. In tegenstelling met cholesterolbepaling (waar de patiënt niet nuchter hoeft te zijn), mogen triglyceriden enkel bepaald worden bij een nuchtere patiënt (12 uur vasten)
 

Hypertriglyceridemie

Ook hypertriglyceridemie kan secundair zijn aan andere ziekten of afwijkingen. Primaire hypertriglyceridemie kan verworven (sporadisch) of aangeboren (familiaal) zijn.
 

Familiale hypertriglyceridemie (type IV) kan mild (triglyceriden nuchter < 500 mg/dl) of ernstig zijn (triglyceriden nuchter > 500 mg/dl, niet nuchter 1000 - 2000 mg/dl). De etiologie van milde hypertriglyceridemie is niet gekend. Ernstige hypertriglyceridemie wordt veroorzaakt door een deficiëntie van LPL (lipoproteïne lipase) of zijn cofactor (apo CII). Een gevolg hiervan is een massale opstapeling van chylomicronen en VLDL in de circulatie. Anderzijds kan hypertriglyceridemie ook veroorzaakt worden door een overproductie van VLDL. Bij deze personen is cholesterol meestal matig verhoogd.

Patiënten met ernstige hypertriglyceridemie vertonen meestal eruptieve xanthomas en hebben vaak epigastrische pijn. Uiteindelijk ontwikkelt zich pancreatitis.

De etiologie van verworven hypertriglyceridemie (type V) is niet gekend. Deze personen hebben een duidelijk verhoging van chylomicronen en VLDL. De ziekte komt haast uitsluitend bij volwassenen voor, er is geen familiegeschiedenis van hypertriglyceridemie.

Patiënten met diabetes mellitus, sommige obese personen met een vetrijk dieet en patiënten die oestrogenen, corticoïden of diuretica krijgen vertonen hypertriglyceridemie. De hoge triglyceriden zijn hier secundair aan de onderliggende ziekte of medicatie en de waarden normaliseren na behandeling van de onderliggende oorzaak, stopzetten van de medicatie of aanpassen van het dieet.

Men zal patiënten met primaire milde hypertriglyceridemie zonder verhoogde cholesterol aanraden hun bloedglucose te controleren, te vermageren en ethanol beperken. Bij ernstige primaire hypertriglyceridemie zal men een dieet zeer arm aan vetten voorstellen. Indien de hypertriglyceridemie samen gaat met verhoogde cholesterol kan medicatie aangewezen zijn.

4.5. Fosfolipiden

Fosfolipiden vormen een groep van complexe vetten, waartoe bijvoorbeeld lecithine, sfingomyeline, cerebrosides en gangliosides behoren. Ze bevatten, naast vetzuren en glycerol, een fosfaatgroep.
 

Dosage van fosfolipiden wordt niet meer uitgevoerd.

Lipoproteïnen

De vetten zijn per definitie onoplosbaar in water, en alle transport en metabolisme gebeurt dan ook na binding met specifieke eiwitten (apo-lipoproteïnen), die samen met de vetten lipoproteïnen vormen. Deze lipoproteïnen hebben een vet-kern van niet-polaire lipiden (triglyceride en cholesterol esters) afgedekt met fosfolipiden, vrij cholesterol en apolipoproteïnen. Men kan lipoproteïnen indelen in vijf groepen, naargelang hun fysische en chemische eigenschappen. Ze worden genoemd naar hun densiteit:

VLDL = Very low density lipoprotein
IDL = Intermediate density lipoprotein
LDL = Low density lipoprotein
HDL = High density lipoprotein
 

Er zijn verschillende benaderingswijzen voor de differentiatie van lipoproteïnen: ultracentrifugatie (scheiding naar het soortelijk gewicht), elektroforese (scheiding naar elektrische lading, grootte, vorm), immunologisch (bepaling van apolipoproteïne). Deze verschillende methodes zijn niet vergelijkbaar, zodat het tot nu toe moeilijk is uit de studie van de lipoproteïnen klinisch bruikbare gegevens te halen. Wij voeren de dosage van Apolipoproteïne A1 en B uit (zie verder). Elektroforese van lipoproteïnen ("lipidogram") kan in sommige gevallen nuttig zijn, maar wordt niet meer uitgevoerd. De indicaties voor de bepaling van Apo A1 en B worden verder beschreven.
 

Apolipoproteïnen

Apolipoproteïnen vormen het eiwitdeel van de plasma lipoproteïnen. Zij zijn verantwoordelijk voor het contact van de lipoproteïnen met de membraanreceptoren en regelen de activiteit van de enzymen die tussenkomen in het metabolisme van de lipoproteïnen. Apolipoproteïne A1 maakt het contact mogelijk tussen celmembranen en lipoproteïnen met hoge dichtheid, waardoor cholesterol naar de lever gevoerd wordt voor afbraak en excretie. Apolipoproteïne B en E zorgen voor het contact tussen de lipoproteïnen met lage dichtheid en de membraanreceptoren.

De bepaling van Apolipoproteïne A1 en B geven een goede aanduiding van het risico op coronairlijden. Hierbij duidt een hogere waarde van Apolipoproteïne A1 op een beschermende factor, een hoge concentratie van Apolipoproteïne B is een risicofactor. Ook bij oudere personen (waar de bepaling van cholesterol en HDL-cholesterol een minder goede index is) kan de bepaling van Apolipoproteïne A1 en B dienen als risicofactor voor coronaire vaatlijden.

Afwezigheid van Apolipoproteine A1 kan wijzen op ziekte van Tangier (zie bij HDL-cholesterol), zeer lage waarden of afwezigheid van Apolipoproteine B moeten doen denken aan afwijkingen van de bèta-lipoproteïnen (zie bij LDL-cholesterol).
 

Verhouding Apolipoproteïne A1/Apolipoproteïne B

De verhouding Apo A1/Apo B ligt bij gezonde personen boven de 1 (gemiddeld 1,2 tot 1,3), bij patiënten met myocardinfarct beneden de 1 (gemiddeld 0,6 tot 0,8). Hoe hoger de verhouding, hoe beter de bescherming.

4.8. Lipoproteïne(a)

Lipoproteïne(a) is als plasmalipoproteïne gekend sinds 1964. Het verband met coronair lijden werd reeds vermoed in 1974, maar de laatste jaren komt Lp(a) meer en meer in de belangstelling als een belangrijke risico-factor voor myocard infarct, waarschijnlijk genetisch bepaald. Lp(a) wordt niet beïnvloed door dieet, levenswijze of medicatie. Het is dan ook een goede indicator bij jongeren om het risico van hart- en vaatziekten op lange termijn te voorspellen. Lp(a) is verlaagd bij leverziekten and alcoholisme.

Hoe Lp(a) het risico op hartinfarct verhoogt is niet gekend. Het eiwitgedeelte van het lipoproteïne (het apolipoproteïne) is sterk verwant met plasminogeen, en men speculeert op een inhibitie van de protease actie van plasminogeen, met remming van de fibrinolyse en verhoging van het risico voor verstopping bij stenose.

Men neemt aan dat bij een waarde van Lp(a) groter dan 300 mg/l, zonder andere afwijkingen van de lipoproteïnen, het risico op hartinfarct verdubbelt. Indien ook LDL gestegen is het risico zelfs vijf maal hoger...

De richtlijnen van de NCEP:

Een groep experten van "The National Cholesterol Education Program (NCEP)" publiceerde in 1988 uitgebreide richtlijnen in verband met de detectie, evaluatie en behandeling van hoge cholesterol bij volwassenen. Hieronder volgen enkele tabellen die de conclusies van deze werkgroep samenvatten.

Besluit:

Voor het inschatten van het risico van hartinfarct zijn de bepaling van cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol (wordt berekend indien triglyceriden gekend zijn), Apolipoproteïne A1 en B en Lipoproteïne(a) belangrijk. Bepaling van triglyceriden is vooral belangrijk om de voedingstoestand, het effect van eventuele onderliggende ziekten, en het risico op pancreatitis te evalueren.

Voor het diagnostiseren van aangeboren of verworven stoornissen van het lipidenmetabolisme is een dosage van cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, eventueel lipidogram nodig.

Doseren van fosfolipiden is belangrijk in het kader van een algemene evaluatie bij allerhande ziekten.
 

Referenties

Lipoprotein Lp(a), R. Gambino, Lab Report for Physicians, 11/3 (March 1989) p. 17 - 18.

The unique Lipoprotein(a): Properties and immunochemical measurement, J.J. Albers, S.M. Marcovina, M.S. Lodge, Clin. Chem. 36/12 (1990) p 2019 - 2026.

Lipoprotein(a) and atherosclerosis, A. Scanu, e.al., Ann. Intern. Med., 115/3 (1991) 209 - 218.

Lipoproteïne(a); een nieuwe 'onafhankelijke' risicofactor voor atherosclerose, H.J.M. Van Rijn, D.W. Erkelens, Ned. T. v. Geneeskunde, 136/15 (1992) 730 - 734.

A clinical approach to the hyperlipidemias. Bricker, L.A. Med Clin N Amer 55/2:403419, 1971.

Epidemiology of Coronary Heart Disease: The Framingham Study. Castelli, W.P. Am. J. Med. 1984.

The Lipoprotein (A). Significance and relation to atherosclerosis. Heller, F.R., Parfonry, A. and Hondekijn, J.C. Ann Clin Biochem 46/6:371384, 1991.

Apolipoproteins and coronary artery disease. Kottke, B.A. and e.al. Mayo Clin. Proc. 61:313320, 1986.

Apolipoprotein AI as a marker of angiographically assessed coronaryartery disease. Maciejko, J.J. and e.al. New Engl. J. Med. 309/7:385389, 1983.

Welke hyperlipidemietypen dient de huisarts te kennen? Muls, E. and Bouillon, R. Tijdschr. v. Geneesk. 45/21:13351342, 1989.

Pathogenesis and Management of lipoproteïn disorders. Schaefer, E.J. New Engl. J. Med. 312:1985.

Coronary Heart Disease and Risk Factor Modification Is there a Threshold ? Superko, H.R. Am. J. Med. 78:826838, 1985.

Lipids and lipoproteins, Rifai, N, in Professional practice in clinical chemistry, a review May 10 -14, 1992, Dufour, D.R., e.al., eds, Am. Ass. Clin. Chem., Washington, 1992, p. 81 - 93.

Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins, Fu, P.C., in Laboratory medicine, Test selection and interpretation, Howanitz, J.H., e.al. eds, Churchill Livingstone, New York, 1991, p. 173 - 197.

Report on the national cholesterol education program expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults, The Expert Panel, Arch. Intern. Med., 48 (1988) 36 - 69.

Lipoprotein(a). Clinical approach to a unique atherogenic lipoprotein, Rader, D.J., e.al., JAMA, 267/8 (1992) 1109 - 1112.

Lipoprotein(a): Structure, properties, and clinical interest, A. Malekpour, e.al., Lab. Med., 24/1 (1992) 31 - 35.

Strategies for the prevention of coronary heart disease: A policy statement of the European Atherosclerosis Society, Study Group, European Atherosclerosis Society, European Heart Journal, 8, (1987) p. 77 - 88.

Lipids and Dyslipoproteinemia Bachorik, P.S., e.al., in Clinical Diagnosis and Management by laboratory Methods, Henry, B.J., Ed., 18th ed., W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1991, 188 - 214.

Lipids, Lipoproteins, and Apolipoproteins Stein, E.A., in Textbook of Clinical Chemistry, Tietz, N.W., Ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 1986, p. 829 - 900.

Lipid electrophoresis profile and diagnostic survey, H.C. Pribor, in The laboratory consultant, H.C. Pribor, Ed, Lea & Febiger, 1992, p. 522 - 580.

Very low serum cholesterol, W.R. Faulkner, Lab Report for Physicians, 14/11 (1992) 81 - 86.

Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins, Wiebe, D.A., Artiss, J.D., in Clinical Laboratory Medicine, McClatchey, K.D. ed, Willi ms & Wilkins, Baltimore, 1994, p. 287 - 302.

Klinisch Laboratorium VJZ Hasselt - 1988 - 1992 - 1993 - bewerkt voor WEB 22-feb-1996